Angina Pectorala: cauze, simptome, tratament

Angina este expresia unei ischemii miocardice şi reprezintă în acelaşi timp forma cea mai frecventă de cardiopatie ischemică (Cl).

Care sunt tipurile de angina pectorala?

Există mai multe tipuri clinice şi fiziopatologice de AP. Forma clasică de angina pectorala este denumita cronică stabilă. La aceasta s-au adăugat angina instabilă, angina variantă (Prinzmetal sau vasospastică), angina microvasculară; toate au în comun episoade de ischemie miocardică însoţite de dureri şi eventual de disfuncţie miocardică.

Angina pectorală stabilă are drept etiologie principală, la marea majoritate a pacienţilor, ateroscleroza coronară.

Afectarea coronară neaterosclerotică din AP, ca şi din alte forme de Cl (cardiopatie ischemică) este rară, şi cel mai adesea ignorată în practică. In ultimii ani se insistă asupra AP prin afectarea organică sau funcţională a microvascularizaţiei coronare (şi coronare epicardice normale la explorarea coronarografică).

Ischemie miocardică şi AP, fară afectare coronară se pot întâlni însă în stenoza aortică (strânsă), în cardiomiopatia hipertrofică, in hipertensiunea arterială pulmonară severă sau sporadic în alte câteva bolicardiace (stenoza mitrală, insuficienţă aortică, prolapsul de valvă mitrală).

Unele condiţii generate, însoţite de un sindrom hiperkinetic, pot produce sau agrava angina ca de ex.: sindroamele anemice severe, hipertiroidia, febra, prin mecanismul fiziopatologie general al ischemiei miocardice (dezechilibru dintre aportul de oxigen la miocard şi nevoile miocardice).

Forme clinice de angină pectorală

Există о multitudine de forme clinice de angină, în raport cu circumstanţele de apariţie, frecvenţa, evoluţie. Semnificaţia formelor clinice este diferită, în raport cu severitatea ischemiei miocardice a căror expresie este:

angina pectorală cronică stabilă ce se caracterizează prin episoade tranzitorii de durere precordială, în special de efort sau în alte condiţii care cresc consumul miocardic de oxigen (emoţii, frig, prânzuri bogate etc.); accesele anginoase au un istoric vechi şi sunt relativ stereotipe;

angina ,,de novo” este о angină de efort sau repaus, cu debut sub о lună, dar cel mai frecvent sub 2 săptămâni; ea precede adesea un IMA (infarct miocardic acut);

angina agravată este forma de angină pectorală care şi-a modificat în ultimele zile sau săptămâni caracterele sale; accesele dureroase sunt mai frecvente sau/şi mai intense, apar şi în repaus, răspund mai greu la nitraţi;

angina de repaus este, aşa cum arată şi numele, tipul dc angină la care durerile apar în repaus, in afara unor condiţii care cresc consumul miocardic de oxigen; accesele dureroase sunt mai prelungite, eventual mai intense şi răspunsul la nitroglicerină este mai lent. Angina de repaus poate urma unei perioade lungi de angină cronică stabilă, sau este о angină cu debut recent.

Angina de repaus are adesea semnificaţia unei ateroscleroze coronare extensive asociată unei boli trivasculare;

angina precoce postinfarct este angina cu apariţie în primele 14 zile de la debutul IMA; semnificaţia sa este relativ severă, întrucât poate fi expresia unei ischemii la distanţă, prin compromiterea circulaţiei colaterale sau a unei vasomotricităţi excesive în zona plăcii de aterom iniţial fisurate.

Ea trebuie deosebită de angina tardivă sau reziduală post IM (infarct miocardic) , care apare la câteva săptămâni sau luni după un IMA şi ale cărei caracteristici о apropie de angina cronică stabilă. Angina postinfarct este mai frecventă după lMA-non Q;

angina Prinzmetal sau angina variantă este о formă de AP, de obicei de repaus, mai intensă şi mai prelungită şi care se însoţeşte de supradenivelarea segmentului ST, modificarea electrică dispărând odată cu încetarea accesului dureros. Ea semnifică о ischemie transmurală importantă, produsă prin spasmul unei artere coronare epicardice;

angina „intratabilă”, termen rar utilizat, se referă la о angină pectorală cronică, cu accese dureroase frecvente, nelegate de condiţii speciale de provocare şi care răspund greu sau deloc la medicaţia antiischemică combinată.О parte din aceşti pacienţi au о boală multivasculară severă, care nu răspunde la tratamentui farmacologic antiischemic şi necesită explorare coronarograficăşi о metodă de revascularizare;

angina atipică este un termen imprecis, care defineşte posibile dureri anginoase, ale căror caractere principale sunt diferite de angina tipică, mai ales în ceea ce priveşte localizarea, caracterul senzaţiei dureroase, circumstanţele de apariţie şi răspunsul la nitraţi;

angina instabilă reuneşte mai multe forme clinice de angină (angina de novo, angina agravată, angina de repaus, angina precoce postinfarct), care au în comun о ischemie miocardică severă, ca urmare a unei plăci de aterom fisurate şi incomplet trombozate şi care poate evolua în scurt timp (zile, sau mai rar 1-3 săptămâni), către IMA.

Cauzele anginei pectorale:

Principala cauza (90 – 95%) este ateroscleroza coronariana (formarea unor placi de grasime in interiorul arterelor care hranesc inima), care realizeaza ingustari sau chiar blocari ale fluxului sangvin la nivelul coronarelor conducand la suferinta zonei de miocard hranite de vasul respectiv.

Mult mai rar, angina pectorala poate aparea in boli avansate ale valvei aortice, anemie severa, tahicardiile paroxistice, hipertiroidism etc.

Angina pectorala este consecinta unui dezechilibru brusc, aparut la efort, intre nevoile miocardului de oxigen si posibilitatile arterelor coronare ingustate de a-l aproviziona cu sange oxigenat.

Manifestare clinica:

Simptomul principal este durerea „ca o gheara, arsura sau sufocare”; si este insotita uneori de teama de moarte iminenta, este variabila ca intensitate- de la jena sau discomfort la dureri atroce.

Cel mai frecvent este localizata in regiunea retrosternala mijlocie si inferioara si mai rar de regiunea precordiala, pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme.

Poate iradia in umarul si membrul superior stang, de-a lungul marginii interne, pana la ultimele doua degete, uneori catre gat, mandibula, omoplat. Dureaza de obicei 1 – 3 minute, rar 10 – 15 minute, iar frecventa crizelor este variabila.

Durerea apare in anumite conditii: efort fizic (de obicei la mers), emotii, dupa mese copioase, abuz de tutun, tahicardie, frig etc. Cedeaza prompt la repaus si la administrarea de nitroglicerina. Criza dureroasa este insotita uneori de palpitatii, transpiratii, paloare, lipotimie, lipsa de aer.

In general durerile care au caracter de intepatura, situate in zona dintre clavicula si sanul stang si durata de secunde, care sunt accentuate de inspir sau de mobilizarea corpului au probabilitate mica sa fie de origine cardiaca.

Examenul fizic si examenul paraclinic

Frecvent examenul fizic al pacientului este in limite normale. Alteori apar semnele bolii de ba­za, ateroscleroza: sufluri cardiace sau vasculare, deficit de puls membre inferioare, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm.

Electrocar­diograma poate precizeaza diagnosticul daca se efectueaza in durere. O electrocardiograma normala in afara durerii nu exclude diagnosticul de ischemie miocardica, de aceea pot fi indicate si alte teste: ecocardiografie, test de efort, scintigrafia miocardica, CT multislice, coronarografia.

Coronarografia este o investigatie invaziva, cu indicatii si contraindicatii stricte, stabilite de catre cardiolog in functie de gravitatea simptomelor, rezultatul ECG, ecocardiografiei, testului de efort.

Aceasta presupune introducerea unui dispozitiv special prin artera femurala pana la nivelul inimii, unde se injecteaza o substanta de contrast si se vizualizeaza interiorul arterelor coronare. In functie de rezultatul coronarografiei se va stabili ulterior conduita terapeutica.

Tratamentul anginei pectorale

Tratamentul crizei anginoase incepe cu intreruperea efortului sau cauzei de­clansatoare. Daca nu cedeaza in cateva minute, se recomanda administrarea de nitroglicerina sublingual. Daca durerea nu cedeaza in 5 minute, se poate administra al doilea comprimat, iar daca nu cedeaza in 20 – 30 de minute, se suspecteaza un sindrom coronarian acut (risc de infarct miocardic) si trebuie anuntata salvarea.

Tratamentul bolii de fond – ateroscleroza – presupune corectarea facto­rilor de risc prin stil de viata sanatos si tratament medicamentos prescris de medicul cardiolog. Acesta va urmari prin controale periodice si anumite analize de laborator eficienta si efectele secundare ale tratamentului.

In anumite cazuri, terapia medicamentoasa poate sa nu fie suficienta, impunand adoptarea unor metode mai invazive de tratament: interventional (angioplastie, cu montarea in interiorul coronarei ingustate a unui dispozitiv care mentine vasul deschis, numit stent) sau chirurgical (by-pass aortocoronarian).